乙类大型医用设备配置许可证审批表

2016-02-18 10:36:21

 附件5

乙类大型医用设备配置许可证审批表

证号:

配置机构

 

机构性质

 

详细地址

 

邮编

 

设备名称

 

规格型号

 

生产厂家

 

购置金额

 

资金来源

 

出厂日期

 

配置日期

 

设备性质

 

申报单位意见

 

 

 

负责人:          (公章)

 

年  月  日

市卫生局意见

 

 

 

经办人:            (公章)

  

年  月  日

承办意见

 

 

 

经办人:

 

        年 月 日

复核

意见

 

 

 

经办人:

 

        年 月 日

审批意见

 

 

 

审批人:

 

           年 月 日

                 

说明:

1、证号由审批机关编号。

2、机构性质:分为综合、中医、中西医结合、民族、专科、妇幼保健、疗养院、乡镇卫生院和其他。

3、资金来源:分为完全财政拨款、部分财政拨款、自筹(包括国内银行贷款)、捐赠、租赁、合作经营、其他等八种形式。如果资金来源为多方,请以占比例最大的来源为准。

4、设备性质:指医疗机构配置时,设备为新设备或二手设备。

5、须附购置合同、发票、验收检测评审合格报告、国家颁发的生产或进口注册证及批复文件(均为复印件)。

 



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